Rhinoplasty and related procedures in correction of profile

1. In questa relazione vorrei esporre la mia esperienza sulla correzione del profilo in associazione alla rinoplastica. Escludendo quindi quelle procedure maxillo facciali che modificano lo scheletro osseo della faccia, ma utilizzando metodiche di camouflage
2. E’ noto che nella pianificazione di una rinoplastica occorre aver ben chiari alcune misure cefalometriche come l’angolo naso-frontale
3. L’angolo naso-facciale
4. L’angolo naso –labiale diverso tra uomo e donna.
5. La linea facciale che unisce la fronte con il mento perpendicolarmente
6. E il conseguente angolo mento-cervicale
7. Due misurazioni anche in visione frontale: la distanza intercantale che dovrebbe essere uguale alla distanza dei canti mediali e il volto che dovrebbe essere diviso un tre terzi alti uguali: il terzo superiore, medio e inferiore.
8. E’ però importante sottolineare che queste misurazioni non devono essere assolute, infatti donne bellissime e affascinanti hanno misure irregolari, ma questo è un’altra storia…
9. Questo è un esempio di come un angolo naso-frontale troppo ampio per un trauma nasale possa alterare in modo evidente un profilo, allungando e appiattendo il volto. Una rinoplastica con innesto cartilagineo al dorso corregge e riduce l’angolo
10. Visione frontale
11. Lo stesso problema in un altro paziente risolto sempre con un innesto cartilagineo al dorso del naso.
12. Anche la correzione dell’angolo naso-labiale nel tension nose porta ad una modificazione evidente del profilo facciale . L’angolo è troppo aperto, accorcia il labbro, modifica la linea facciale e accorcia il terzo inferiore. Sul tension Nose parleremo in seguito in un’altra relazione.
13. L’utilizzo delle protesi mentoniere mi permette con una facile procedura chirurgica di modificare considerevolmente il profilo. Utilizzo da molti anni le protesi mentoniere in silicone. Prediligo l’ascesso esterno attraverso una incisione sottomentoniera di 4 cm, nella piega naturale che si trova subito sotto il mento. Da lì si accede direttamente all’osso mandibolare e si crea una tasca sottoperiostea a misura per l’impianto.
14. Esistono in commercio tante forme per le varie correzioni che si devono eseguire. Nella mia esperienza ,utilizzo quelle di forma anatomica e generalmente le misure da large a XL. L’aumento con impianti di volume inferiore, nella mia esperienza trovano poca applicazone.
15. Questo è un caso dove la linea facciale è decisamente obliqua per la spina nasale molto anteriore e per il modesto sviluppo della prominenza mentoniera. Il labbro superiore è corto.
16. Abbiamo eseguito una rinoplastica per il tension nose con lussazione della spina nasale , realise del muscolo orbicolare e strunt columellare. Integrazione con protesi mentoniera anatomica large. In questo modo abbiamo retratto l’angolo naso-labiale e avanzato il mento. E’ da notare come la contrazione del muscolo orbicolare con il sorriso non trascina verso il basso la punta del naso.
17. Un altro caso dove il tension nose è associato ad una ipoproiezione della punta e ad un mento poco pronunciato. In questo caso abbiamo eseguito un asportazione della parte anteriore della spina nasale con innesto columellare e protesi mentoniera.
18. Un umo con rinoplastica e protesi mentoniera, da notare come la linea sottomentoniera si allunga.
19. Un altro caso con rinoplastica e protesi mentoniera.
20. Oltre alla protesi mentoniera e alla rinoplastica utilizzo a volte un lipofilling nell’area zigomatica. In questo caso si corregge l’angolo naso-labiale e il mento e si aumenta l’area zigomatica. L’aumento del mento e degli zigomi permette di ridurre ulteriormente l’iperproiezione del naso che la sola rinoplastica non avrebbe corretto.
21. Il risultato è anche ben evidente anche in visione frontale dove, da un volto lungo, si ottiene un ovale più armonico.
22. Un altro caso di rinoplastica con lipofilling in area malare
23. Vista di tre quarti
24. Quando occorre un volume più importante a livello dell’area malare utilizzo le protesi zigomatiche anch’esse in silicone.
25. Esistono diverse forme di protesi zigomatiche per colmare i vari deficit ossei.
26. Questa è una classificazione che indica quale protesi utilizzare e per quale deficit. In pratica io utilizzo solo le prime, ossia quando ho una ipotrofia malare da correggere. Le altre situazioni sono correggibili a mio parere con un lipofilling oppure come nel caso 4 vi è un’indicazione precisa per un avanzamento mascellare. Infine nel caso 5 evito di utilizzare impianti perché l’area del tear trough è troppo sottile e l’impianto sarebbe troppo visibile.
27. Normalmente utilizzo queste protesi disegnate da Terino e corrispondono al tipo uno della slide precedente.
28. Anche in questo caso preferisco l’accesso esterno attraverso un’ incisione da blefaroplastica, creando una tasca a misura sottoperiostea, che disegno sulla cute in precedenza. Incido il periostio pochi mm al di sotto del bordo orbitale, facendo attenzione all’emergenza del nervo infraorbitale che comunque è sempre mediano rispetto alla tasca da creare. E’ importante ripristinare la continuità del muscolo orbicolare mediante una sintesi con il periostio del canto laterale e un punto di cantopessi.
29. Un caso dove l’ipotrofia malare è molto evidente con una terza classe mandibolare, qui la paziente rifiutava l’intervento maxillo facciale ed infatti la correzione è migliorativa , ma non ottimale.
30. Infine un caso dove abbiamo un insieme di trattamenti: rinoplastica, protesi malari, protesi mentoniere e un lipofilling alla guance .
31. Visione di profilo.
32. Come tutta la chirurgia protesica , si possono avere delle complicazioni, che comunque possono essere trattate e risolte rimuovendo gli impianti. Debbo dire che nella mia esperienza su 103 impianti facciali eseguiti dal 2000 ad oggi ho avuto due casi di dislocazione ed una infezione che mi hanno costretto alla rimozione delle protesi.
33. Perché impianti e non Filler permanenti?
34. Perché per me sono più sicuri, questo ad esempio è un caso che era stato trattato con un Bioplastique in area malare che dava periodicamente flogosi asettiche locali. L’immagine della RMN indicava un’area apparentemente solida, simile ad un impianto.
35. In realtà attraverso un accesso dal fornice abbiamo trovato tanto granulomi che infiltravano i tessuti molli adiacenti, rendendo la rimozione indaginosa e per forza incompleta.
36. Il risultato pre e post
37. Il materiale rimosso
38. L’istologia del materiale rimosso con una evidente reazione flogistica gigantocellulare.

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