- Le valvole nasali sono strutture anatomiche complesse che comprendono elementi cartilaginei , ossei e mucosi. Si può considerare una valvola nasale esterna che interessa la columella e le crus laterali e una valvola nasale interna che è composta dalle upper lateral cartilagini, dal setto e dai turbinati inferiori. I deficit valvolari possono essere statici o dinamici.
- Le alterazioni delle valvole nasali interne (VNI) ed esterne (VNE) si verificano nel 10% delle rinoplastiche.
Studi effettuati con la rinometria acustica dimostrano riduzione della sezione della valvola nasale interna del 25% dopo rinoplastica. - Le cause di un deficit della valvola nasale
Deviazione settale in area 2 (ostruzione VNI)
Ipertrofia testa del turbinato inferiore
Anomalie di posizione cc. triangolari / crura laterali
Eccessivo sviluppo della c. triangolare caudale
Restringimento area valvolare nel “tension nose”
“Balloning” nel naso a sella
Ptosi della punta
Eccessiva debolezza cc. Triangolari e crura laterali
Concavità crura laterali nel “boxy tip”
- Vediamo ora quali sono le correzioni chirurgiche estetiche e funzionali utilizzate. La correzione di una deviazione del setto già può essere una correzione della valvola interna
- Questo ne è un esempio
- Inoltre abbassando il dorso del naso inevitabilmente allarghiamo l’angolo tra setto e upper laterale
- Dove una semplice settoplastica non è sufficiente per la deviazione del setto si utilizza un L strut che raggiunge lo stesso scopo.
- A volte il deficit valvolare è dovuto ad un eccessivo sviluppo della parte caudale delle upper lateral cartilagini e una semplice resezione di un piccolo frammento di quest’ultime risolve il problema, questa resezione deve essere molto contenuta perché diversamente può causare un nuovo collasso delle upper lateral.
- Ecco un esempio
- Quando esiste un crus laterale infossata o poco elastica si può avere un deficit della valvola nasale interna. In questi casi utilizzo l’innesto Batten spesso utilizzando la parte craniale della stessa crus laterale.
- Questo è un “pinch nose” dove con due batten si corregge sia la parte funzionale che quella estetica.
- Visione dal basso
- Anche il “Columellar Strunt” applicabile sia per via chiusa che aperta può dare un contributo alla funzione della valvola nasale. Nei casi dove abbiamo una ptosi della punta o ad una ipoproiezione della stessa. In questi casi si può avere un deficit della valvola nasale esterna specie in posizione sdraiata.
- Un caso di ptosi della punta corretto con un colummelar strunt
- Un caso di ipoproiezione della punta
- Un caso di ipoproiezione e ptosi della punta., questo corretto con anche un innesto alla Sheen, che ha solo un valore estetico.
- E’ molto comune trovare nasi con un dorso del naso molto alto, magari con un gibbo, che hanno un deficit della valvola nasale interna specie durante l’inspirazione forzata. Queste situazioni possono risolversi anche solo con una rinoplastica estetica dove abbassiamo il dorso, rimuovendo il gibbo e in questo modo allarghiamo l’angolo tra setto e upper lateral.
- Un esempio
- Visione dal basso
- Un altro esempio
- Visione laterale
- Visione dal basso.
- Opposta è la situazione che possiamo avere nel “Saddle nose” spesso causato da traumi. Qui l’angolo tra setto e upper lateral è troppo largo e quindi incontinente per un collasso delle strutture osteocartilaginee. In questi casi occorre ricostruire il dorso mediante un robusto innesto cartilagineo, si può usare la cartilagine costale, o quella auricolare stratificata per aumentarne lo spessore, oltre a uno strunt columellare per dare sostegno al tripode nasale danneggiato dal trauma.
- Un esempio con innesto di costa e strut columellare
- Visione di profilo
- Visione dal basso
- Un altro caso anch’esso post traumatico con innesto al dorso
- Visione di profilo
- Un atro caso, questa volta jatrogeno conseguente ad una settoplastica troppo demolitiva con crollo della cartilagine del setto
- Visione frontale.
- Una classica procedura per aumentare l’angolo setto-upper lateral sono gli spreader graft, fissati ai lati del setto distanziano le upper lateral., aumentando l’angolo. Gli spreader grafts vengono utilizzati anche per correggere un setto deeviato o come prevenzione per un collasso delle upper lateral, quando le ossa nasali sono troppo corte.
- In questo filmato si può vedere come si preparano gli spreader grafts. Si utilizza il prelievo del setto e si confezionano due innesti di 2 cm di altezza. Vengono posizionati tra setto e upper laterale con qualche mm tra ossa nasali e setto. Questo è importante perché aiuta a stablizzarne la posizione. Due aghi di permettono di facilitare il fissaggio con monocryl 4/0
- Il caso descritto il pre i il post operatorio
- Un caso di deviazione del setto e della naso. Correzione con settoplastica e applicazione di spreader grafts
- Un’altra soluzione , molto semplice e rapida , che uso quando le upper lateral sono deboli e troppo mobili sono le Flaring sutures. Questa è una sutura che permette di allargare la parte craniale delle upper lateral evitando un loro collasso. E un punto in PDS viene dato nel punto di maggior concavità delle upper lateral.
- La tensione del nodo ci permette di modularne la correzione.
- Ecco un breve filmato dove si osserva il collasso inspiratorio delle upper lateral. Visione in scopia. L’ago ci indica il punto di maggior concavità ed è qui che fissiamo il punto in PDS 3/0. In modo simmetrico fissiamo la cartilagine controlaterale. I due fili vengono fissati medialmente regolando la tensione del nodo e quindi l’apertura delle upper lateral. Il controllo in scopia ci mostra come l’angolo si sia allargato.
- In conclusione quando valutiamo un naso per una rinoplastica occorre valutare anche la funzionalità dele valvole nasali ed identificare una eventuale patologia primitiva delle valvole nasali per sede (VNI/VNE), per tipo (statico/dinamico), per causa.
Preciso planning chirurgico: non una singola opzione di chirurgia valvolare, ma una scelta tra le possibili, selezionata in base alla patologia
